Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục

Thời gian tham gia BHYT 05 liên tục được xác định như thế nào?

Căn cứ điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định “Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng”.

Theo đó, việc xác định thời gian tham gia BHYT liên tục có nghĩa là người tham gia không được gián đoạn thời gian mua thẻ BHYT. Nếu thời gian này gián đoạn dưới 03 tháng thì được công nhận tham gia liên tục, còn trên 03 tháng thì không được tính tham gia liên tục.

Ví dụ 1: ông A tham gia BHYT từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2019 là đủ 05 năm liên tục. Tuy nhiên, từ ngày 01/02/2016, ông A gián đoạn tham gia BHYT đến ngày 01/6/2016 mới tiếp tục tham gia. Thời gian tham gia BHYT của ông A bị gián đoạn hơn 03 tháng nên thời gian tham gia BHYT trước ngày 01/6/2016 sẽ không được tính vào thời gian tham gia BHYT liên tục mà bắt đầu tính lại từ ngày 01/6/2016.

Khi đủ 05 năm liên tục, người tham gia BHYT được hưởng những quyền lợi gì?

Người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh và được cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm để được miễn chi trả cho những lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm và thanh toán lại phần chênh lệch của số tiền đã cùng chi trả trong năm.

Tuy nhiên, không phải cứ đủ 05 năm liên tục thì người tham gia BHYT đều được hưởng quyền lợi nói trên mà phải đáp ứng đủ những điều kiện sau:

- Đủ thời gian 05 năm liên tục tham gia BHYT;

- Những lần khám, chữa bệnh trong một năm, có tổng chi phí cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.390.000 đồng theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định 72/2018/NĐ-CP), tính từ thời điểm đủ 05 năm liên tục;

- Phải thực hiện việc khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Ví dụ 2: Tính đến ngày 01/6/2021, ông A tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục (đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).

Ngày 01/8/2021, ông A nộp hồ sơ để thanh toán phần chênh lệch cùng chi trả trong năm.

Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2021 đến 01/8/2021 là 20.000.000 đồng, trong đó:

- Số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2021 - 31/5/2021 là 5.000.000 đồng (Thời điểm đủ 05 năm liên tục);

- Từ ngày 01/6/2021 - 01/8/2021 là 15.000.000 đồng.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán lại cho ông A phần chênh lệch số tiền cùng chi trả là: 15.000.000 đồng - 8.340.000 đồng (06 tháng lương cơ sở) = 6.660.000 đồng và cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2021.

Khi ấy, những lần khám, chữa bệnh tiếp theo trong năm (từ ngày 02/8/2021 – 31/12/2021), ông A sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mà không phải cùng thanh toán các chi phí đó.

Ví dụ trên có thể được minh họa bằng hình ảnh dưới đây:

Có thể thấy rằng, trước hết, người tham gia BHYT tùy thuộc vào đối tượng mà có mức hưởng BHYT khác nhau. Ngoài ra, chế độ BHYT 05 năm liên tục đã nâng bậc quyền lợi của người tham gia, mang lại nhiều lợi ích thiết thực đặc biệt đối với các bệnh mãn tính, hiểm nghèo, như: ung thư, nhiễm trùng, phẩu thuật tim mạch,… giúp giảm bớt khó khăn phần nào cho người dân nhất là người có mức thu nhập thấp.

Căn cứ pháp lý:

- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

- Nghị định 105/2014/NĐ-CP.

- Nghị định 72/2018/NĐ-CP.

- Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

- Quyết định 1399/QĐ-BHXH/2014.

Võ Đạt