Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục

1. Thời gian tham gia BHYT 05 liên tục được xác định như thế nào?

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Theo đó, để được tính 5 năm liên tục, người tham gia BHYT phải đóng từ đủ 05 năm liên tục, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Như vậy, dù đóng BHYT gián đoạn nhưng thời gian gián đoạn không quá 03 tháng thì người tham gia vẫn được tính thời gian này vào thời gian đóng BHYT 05 năm liên tục.

Để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 3 điều kiện:
- Tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên. Tức là, trên thẻ Bảo hiểm y tế có dòng chữ: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ …/…/…”. Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Khi đủ 05 năm liên tục, người tham gia BHYT được hưởng những quyền lợi gì?

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 , điểm đ, khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Cụ thể theo khoản 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Căn cứ pháp lý:

Nghị định 146/2018/NĐ-CP

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014